Hinweis: Diese FAQ wird zur Zeit überarbeitet (letzte Aktualisierung: 01.06.2017). Teile der FAQ können daher veraltet sein.

Inhaltsverzeichnis

Für interessierte Laien

Was ist ESBL?

Was sind Carbapenemasen?

Woran erkenne ich eine Ansteckung durch „ESBL- oder Carbapenemase-Erreger“?

Wie macht sich eine Infektion durch „ESBL- oder Carbapenemase-Erreger“ bemerkbar?

Was ist das gefährliche an ESBL und Carbapenemasen?

Wie werden Bakterien mit ESBL oder Carbapenemasen übertragen?

Für das Fachpublikum

Allgemeines zu ESBL und Carbapenemasen

Wo finde ich Zahlen zur Häufigkeit von ESBL in Deutschland?

Untersuchung von Isolaten auf ESBL und Carbapenemasen

Wie werden ESBL bei Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens und Morganella morganii detektiert?

Müssen Spezies wie Stenotrophomonas maltophilia oder Burkholderia cepacia auf Carbapenemasen untersucht werden?

Reichen phänotypische Tests zur Carbapenemase-Detektion aus?

Welche einfachen Möglichkeiten der Carbapenemase-Detektion bei Enterobacteriaceae gibt es?

Welcher diagnostische Algorithmus sollte zur Untersuchung auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae angewandt werden?

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Indikationen bestehen?

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Probenlokalisationen sind geeignet?

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Kulturmedien sollten angelegt werden?

Krankenhaushygienisches Vorgehen bei multiresistenten gramnegativen Bakterien

Interpretation von Antibiogrammen und Therapie

Wie soll bei Nachweis von ESBL Piperacillin/Tazobactam befundet werden?

Wie sollen Carbapeneme bei Ausschluss einer Carbapenemase befundet werden?

Wie sollen Carbapeneme bei Nachweis einer Carbapenemase befundet werden (bei Enterobacteriaceae)?



Für interessierte Laien

Was ist ESBL?

ESBL ist ein Oberbegriff für eine Gruppe von über 200 Enzymen, die von Bakterien produziert werden können und dann eine Resistenz gegenüber bestimmten Antibiotika verursachen. Die genetische Information (also der Bauplan) für diese Enzyme kann zwischen verschiedenen Bakterien ausgetauscht werden; dieser Austausch funktioniert sogar zwischen Bakterien unterschiedlicher Spezies (Arten).

Die ESBL-Enzyme sind in der Lage, bestimmte Antibiotika zu spalten, nämlich Penicilline und Cephalosporine. Dadurch verursachen sie eine Resistenz gegen diese Antibiotika, die zu den wichtigsten Substanzen zur Therapie von bakteriellen Infektionen gehören. Der Name ESBL steht für 'extended spectrum beta-lactamasen' und erklärt sich dadurch, dass es sich um Enzyme handelt die sogenannte Betalaktam-Antibiotika spalten. Da diese Enzyme nicht nur einige wenige, sondern viele Betalaktam-Antibiotika spalten können (nämlich sowohl Penicilline als auch Cephalosporine), spricht man von Betalaktamasen mit erweitertem (engl. extended) Spektrum.

ESBL-Enzyme kommen bei bestimmten Bakterien vor, nämlich den sogenannten Enterobacteriaceae aus der Gruppe der gramnegativen Bakterien. Von besonderer Bedeutung sind ESBL bei den Bakterienarten Escherichia coli und Klebsiella pneumonieae. ESBL sind bei E. coli und K. pneumoniae die häufigsten Ursachen einer Resistenz gegen Cephalosporine der dritten Generation.

Zur Therapie von Bakterien mit ESBL gibt es glücklicherweise noch sehr gut wirksame Alternativen, nämlich die sogenannten Carbapenem-Antibiotika (ebenfalls aus der Gruppe der Betalaktam-Antibiotika).

Was sind Carbapenemasen?

Carbapenemasen sind ebenfalls von Bakterien produzierte Enzyme, die genauso wie die ESBL-Enzyme Betalaktam-Antibiotika spalten können und damit eine Resistenz verursachen. Genauso wie bei ESBL kann die genetische Inforrmation zur Herstellung von Carbapenemasen zwischen Bakterien ausgetauscht werden. Der entscheidende Unterschied zu ESBL besteht darin, dass Carbapenemasen eben auch gegen Carbapenem-Antibiotika wirken. Bakterien mit Carbapenemasen haben üblicherweise auch andere Resistenzen erworben. Damit fallen bei Carbapenemase-produzierenden Bakterien fast alle Antibiotika mit sehr guter Wirksamkeit aus. Häufig stehen zur Therapie noch Alternativen zur Verfügung, aber es wird angenommen, dass diese Alternativen weniger wirksam sind als Carbapeneme oder unerwünschte Nebenwirkungen haben.

Es gibt sehr viele unterschiedliche Carbapenemasen, wobei KPC, VIM, NDM und OXA-48 die in Enterobacteriaceae bedeutendsten sind.

Woran erkenne ich eine Ansteckung durch „ESBL- oder Carbapenemase-Erreger“?

Eine Ansteckung durch „ESBL- oder Carbapenemase-Erreger“ (genauer müsste man sagen: Bakterien, die die Gene für ESBL oder Carbapenemsen tragen) ist ohne spezielle Untersuchungen nicht zu erkennen.

Wie macht sich eine Infektion durch „ESBL- oder Carbapenemase-Erreger“ bemerkbar?

Die Bakterien, bei denen ESBL oder Carbapenemasen gefunden werden (z. B. Escherichia coli oder Klebsiella pneumoniae), verursachen nur unter bestimmten Bedingungen eine Infektion. Meistens besiedeln sie lediglich den Menschen, ohne irgendeine Erkrankung oder sonstige Schädigung hervorzurufen. Zu den Erkrankungen, die prinzipiell durch solche Bakterien hervorgerufen werden können, zählen: Harnwegsinfektionen, Bauchfellentzündungen (Peritonitis), Lungenentzündungen (Pneumonie), Blutvergiftungen (Sepsis) oder Wundinfektionen. Abgesehen von den Harnwegsinfektionen treten diese Erkrankungen praktisch nur bei sehr schwer kranken Patienten auf, also z. B. bei Patienten auf Intensivstationen, bei sehr schweren Erkrankungen oder nach schweren Unfällen. Eine Infektion durch Bakterien mit ESBL oder Carbapenemasen ist dabei anhand der Symptome nicht von einer Infektion durch Bakterien ohne solche Resistenzmechanismen zu unterscheiden.

Was ist das gefährliche an ESBL und Carbapenemasen?

Bakterienarten, bei denen ESBL oder Carbapenemasen beobachtet werden (z.B. Escherichia coli oder Klebsiella pneumoniae), sind nicht prinzipiell krankmachend. Ganz im Gegenteil besiedeln diese Bakterien den Darm fast aller Menschen und gehören zur sogenannten „Darmflora“. Nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen lösen diese Bakterien Infektionen aus, z. B. bei sehr schwer kranken Patienten oder nach schweren Unfällen. Wenn es sich dann um ein resistentes Bakterium mit ESBL oder Carbapenemasen handelt, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass der Patient in den ersten Tagen der Infektion (wenn Laboruntersuchungen noch nicht vorliegen) unabsichtlich mit einem falschen Antibiotikum behandelt wird. Dadurch kann sich für den Patienten auch das Risiko erhöhen, an der Infektion zu versterben. Nach dem heutigen Wissensstand sind Bakterien, die die Gene für ESBL oder Carbapenemasen tragen nicht virulenter (also aggressiver) als solche Bakterien ohne diese Gene.

Wie werden Bakterien mit ESBL oder Carbapenemasen übertragen?

Bakterien mit ESBL oder Carbapenemasen können den menschlichen Darm besiedeln. Sie werden durch Kontakt- und Schmierinfektionen übertragen.

Bakterien mit ESBL wurden auch bereits in Nahrungsmitteln gefunden und es wird vermutet, dass auch durch Nahrungsmittel eine Übertragung erfolgen kann.

Für das Fachpublikum

Allgemeines zu ESBL und Carbapenemasen

Wo finde ich Zahlen zur Häufigkeit von ESBL in Deutschland?

Nicht in allen Surveillance-Systemen werden ESBL explizit erfasst. Bei den Spezies Klebsiella pneumoniae und Escherichia coli kann dann die Resistenz gegenüber Cefotaxim und/oder Ceftazidim als guter Surrogatparameter für ESBL genutzt werden.

Daten zur Häufigkeit von Resistenzen in Deutschland finden sich an folgenden Stellen:

Untersuchung von Isolaten auf ESBL und Carbapenemasen

Wie werden ESBL bei Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens und Morganella morganii detektiert?

Diese Spezies tragen chromosomal-kodierte AmpC-Betalaktamasen, die im Regelfall nicht exprimiert werden und erst durch bestimmte Antibiotika induziert werden. Insbesondere bei Enterobacter spp. und C. freundii kann es durch Mutationen in regulatorischen Bereichen zu einer dauerhaften Expression der AmpC kommen. Durch die chromosomale AmpC ist bei diesen Spezies die ESBL-Diagnostik erschwert bzw. nur mit aufwändigeren Verfahren möglich.

Eine routinemäßige Testung auf ESBL bei diesen Spezies wird vom NRZ für gramnegative Krankenhauserreger nicht empfohlen, da die therapeutische oder krankenhaushygienische Bedeutung einer Unterscheidung zwischen einer Resistenz gegenüber Cephalosporinen der dritten Generation durch ESBL oder AmpC-Betalaktamasen bei diesen Spezies marginal ist.

Sollte im Einzelfall dennoch eine Untersuchung auf ESBL erwünscht sein, gibt es mehrere Möglichkeiten:

  • durch einen DDST mit Amoxicillin/Clavulansäure-Plättchen in der Nachbarschaft zu Plättchen mit Cefotaxim, Ceftazidim und besonders Cefepim (nach dem ersten Ablesen kann es notwendig sein, den Test mit engeren oder weiteren Abständen zu wiederholen)

  • ESBL-Etest für Cefepim (AmpC-Betalaktamasen hydrolysieren Cefepim kaum)

  • Durchführung von ESBL-Test auf Agar mit 200 mg/l Cloxacillin (Cloxacillin hemmt AmpC-Betalaktamasen)

Müssen Spezies wie Stenotrophomonas maltophilia oder Burkholderia cepacia auf Carbapenemasen untersucht werden?

Nein!

Bei den Spezies

  • Stenotrophomonas maltophilia

  • Elizabethkingia meningoseptica

  • Elizabethkingia miricola

  • Chryseobacterium indologenes

  • Chryseobacterium gleum

  • Burkholderia cepacia

  • Empedobacter brevis

  • Myroides odoratus

  • Myroides odoratimimus

  • Aeromonas hydrophila

  • Aeromonas veronii

gibt es intrinsische Carbapenemasen. Es handelt sich somit um eine Spezieseigenschaft. Von epidemiologischer Bedeutung sind nur erworbene Carbapenemasen.

Reichen phänotypische Tests zur Carbapenemase-Detektion aus?

Ein negativer Modifizierter Hodge-Test kombiniert mit einem negativen EDTA-Test schließt eine Carbapenemase bei Enterobacteriaceae mit hinreichender Sicherheit aus.

Positive Ergebnisse sollten generell durch molekularbiologische Methoden abgesichert werden, denn alle phänotypischen Testverfahren können zu einem gewissen Anteil falsch-positive Ergebnisse produzieren. Der Modifizierte Hodge-Test beispielsweise ist äußerst sensitiv, besitzt jedoch eine geringe Spezifität. Außerdem ist es z. B. bei Metallo-Betalaktamasen oder OXA-48-Varianten für epidemiologische Zwecke noch interessant, den genauen Typ der Carbapenemase zu kennen.
Unter bestimmten Umständen (z. B. Untersuchung von Isolaten, die höchstwahrscheinlich zu einem bereits bekannten Ausbruch gehören) ist es aus pragmatischen Gründen akzeptabel, lediglich eine phänotypische Carbapenemase-Detektion durchzuführen.

Welche einfachen Möglichkeiten der Carbapenemase-Detektion bei Enterobacteriaceae gibt es?

Es gibt Testverfahren zum Nachweis irgendeiner Carbapenemase und Testverfahren zum Nachweis bestimmter Carbapenemasen:

Welcher diagnostische Algorithmus sollte zur Untersuchung auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae angewandt werden?

K. pneumoniae, K. oxytoca und E. coli sollten auf Carbapenemasen untersucht werden, wenn Ertapenem, Imipenem oder Meropenem die EUCAST Screening cut-offs erfüllen:


Agardiffusion

Mikrodilution

Ertapenem

< 25 mm

> 0,125 mg/L

Imipenem

< 23 mm

> 1 mg/L

Meropenem

< 25 mm

> 0,125 mg/L



Das NRZ für gramnegative Krankenhauserreger schlägt den folgenden systematischen Algorithmus vor. Selbstverständlich kann diese Stufendiagnostik auch abgekürzt werden, indem Tests vorgezogen werden:






Bei folgenden Spezies gibt es Abweichungen:

  • Proteus spp.:

    • nur Ertapenem und Meropenem werden berücksichtigt (Imipenem wird nicht berücksichtigt)

  • Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp.:

    • nur Ertapenem und Meropenem werden berücksichtigt (Imipenem wird nicht berücksichtigt)

    • der Modifizierte Hodge-Test (MHT) kann weggelassen werden wegen einer hohen Rate an falsch-positiven Ergebnissen

    • aufgrund der Epidemiologie in Deutschland reicht aus pragmatischen Gründen aus: EDTA-Test und OXA-48 PCR

  • Enterobacter cloacae-complex, Citrobacter freundii:

    • nur Imipenem und Meropenem werden berücksichtigt (Ertapenem wird nicht berücksichtigt)

    • der Modifizierte Hodge-Test (MHT) kann weggelassen werden wegen einer hohen Rate an falsch-positiven Ergebnissen

    • aufgrund der Epidemiologie in Deutschland reicht derzeit aus pragmatischen Gründen aus: EDTA-Test und OXA-48 PCR

  • Enterobacter aerogenes:

    • nur Imipenem und Meropenem werden berücksichtigt – wenn überhaupt (Ertapenem wird nicht berücksichtigt)

    • Eine Carbapenem-Resistenz bei E. aerogenes ist in Deutschland derzeit nur sehr selten (in ca. 1.7% der Fälle mit Carbapenem-Resistenz) durch eine Carbapenemase bedingt. Es ist fraglich, ob sich eine nähere Carbapenemase-Untersuchung überhaupt lohnt. Wenn überhaupt, dann: EDTA-Test und OXA-48 PCR

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Indikationen bestehen?

  • Patient war im Ausland hospitalisiert
    (aus pragmatischen Gründen: jegliches Ausland)

  • Patient war im Inland in Einrichtung mit bekannt hoher Rate an Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae

  • Patient ist Kontaktpatient zu einem Patienten mit bekanntem Nachweis von Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Probenlokalisationen sind geeignet?

  • Stuhl

  • Rektalabstrich

  • ggf. Trachealsekret

  • ggf. Wundabsrich

Screening auf Carbapenemase-produzierende Enterobacteriaceae: Welche Kulturmedien sollten angelegt werden?

Die Verwendung eines Selektivagars ist auf jeden Fall zu empfehlen. Dabei kommen in Frage:

  • chromogene ESBL-Screeningagarplatten

    • chromID® ESBL

    • chromogene ESBL-Screeningagarplatten anderer Hersteller (es liegen derzeit keine Studien zur Carbapenemase-Detektion mit solchen Produkten vor; es ist nicht ganz unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse des chromID® ESBL aber auf alternative Produkte übertragbar sind)

  • Supercarba medium (Nordmann et al., J Clin Microbiol 2012, ahead of print)
    [Drigalski Agar, 0,25 mg/l Ertapenem, 70 mg/l ZnSO4, 250 mg/l Cloxacillin; derzeit nicht kommerziell erhältlich; es handelt sich nicht um einen chromogenen Agar]

  • chromID® CARBA

  • Brilliance® CRE

  • CHROMagar® KPC (soll identische Rezeptur haben wie COLOREX® KPC)

  • MacConkey-Agar mit 1 mg/L Imipenem



Anmerkungen zur derzeitigen Studienlage bzgl. der unterschiedlichen Selektivagarmedien:

  • Die ermittelten Sensitivitäten hängen sehr stark davon ab, welche Stämme untersucht wurden. Ergebnisse bisheriger Studien aus den USA, Griechenland oder Israel sind nicht auf Deutschland übertragbar, da OXA-48 produzierende Stämme in solchen Studien fehlen.

  • In allen Studien mit chromogenen Agarmedien war die Sensitivität des chromID® ESBL höher als die Sensitivität chromogener Agarmedien speziell zur Detektion von Carbapenemase-produzierender Stämme (wie chromID® CARBA, Brilliance® CRE, CHROMagar® KPC) [Wilkinson et al., J Clin Microbiol 2012, ahead of print; Nordmann et al., J Clin Microbiol 2012, ahead of print; Carrer et al., J Clin Microbiol 2010; 48: 1913-1914]. Dies erklärt sich dadurch, dass es Carbapenemase-produzierende Stämme mit niedriger Carbapenem-MHK gibt, die schwer zu detektieren sind.

  • Eine bekannte Limitation des chromID® ESBL ist, dass OXA-48 produzierende Stämme ohne gleichzeitige ESBL oder AmpC nicht detektiert werden (OXA-48 produzierende Stämme mit Ko-Produktion einer ESBL und niedriger Carbapenem-MHK werden auf chromID® ESBL jedoch gut detektiert)

  • Die Sensitivität des Supercarba medium nach Nordmann et al. ist für OXA-48 produzierende Stämme ohne gleichzeitige ESBL oder AmpC bessser, für Metallo-Betalaktamase-produzierende Stämme geringer als beim chromID® ESBL

  • Rangliste der Sensitivitäten verschiedener chromogener Medien (höchste Sensitivität zuerst) nach Wilkinson et al. (J Clin Microbiol 2012, ahead of print):
    chromID® ESBL > chromID® CARBA > Brilliance® CRE > COLOREX® KPC = CHROMagar® KPC



Fazit:

Nach derzeitigem Wissensstand sind als Screeningmedien vorzugsweise geeignet:

chromID® ESBL, chromID® CARBA, Supercarba medium nach Nordmann et al.

Krankenhaushygienisches Vorgehen bei multiresistenten gramnegativen Bakterien

Im Laufe des Jahres 2012 werden Empfehlungen der KRINKO zum Umgang mit multiresistenten gramnegativen Bakterien erscheinen.

Zum jetzigen Zeitpunkt stellt die Einzelzimmerisolierung die von den meisten Experten akzeptierte Hygienemaßnahme bei Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae und A. baumannii dar.

Interpretation von Antibiogrammen und Therapie

Wie soll bei Nachweis von ESBL Piperacillin/Tazobactam befundet werden?

Die alten EUCAST Expert Rules von 2008 konstatierten, dass der Einsatz von Piperacillin/Tazobactam bei ESBL mit in vitro-Empfindlichkeit kontrovers sei und raten zur Vorsicht Die neuen EUCAST Expert Rules von 2011 empfehlen, dass Piperacillin/Tazobactam so befundet werden soll wie gemessen (also durchaus auch mal als sensibel), wobei ein Warnhinweis hinzuzufügen sei, dass der Therapieerfolg bei Infektionen außer Harnwegsinfektionen unsicher sei.


Eine neue, gut durchgeführte Studie von Rodríguez-Bano et al. (Clin Infect Dis 2012; 54: 167-174), kommt nun zu dem Schluss, dass Piperacillin/Tazobactam bei der Bakteriämie durch ESBL-E. coli nicht unterlegen sei. Es handelt sich um eine retropektive Auswertung mehrerer Studien aus Spanien. Die Empfindlichkeitsbestimmung wurde in diesen Studien mit Mikrodilution durchgeführt. Die Dosis von Piperacillin/Tazobactam lag überwiegend bei 4 x 4,5 g/Tag.


Bei der Übertragung der Ergebnisse auf die Situation in Deutschland ist dennoch zur Vorsicht zu raten.

So ist die molekulare Epidemiologie von ESBL in Spanien insbesondere in den Jahren, in denen diese Studien durchgeführt wurden, anders als in Deutschland heute: In Spanien sind ca. 62% der ESBLs solche vom Typ CTX-M-14 oder CTX-M-9; nur 10% sind vom Typ CTX-M-15 (Rodríguez-Baño et al., JCM 2010; 48: 1726-1731).

In Deutschland sind CTX-M-14 und CTX-M-9 hingegen selten und es überwiegt CTX-M-15, nämlich in 50 bis 57,1% (Körber-Irrgang et al., ECCMID 2012, P 1665; Mshana et al., BMC Infect Dis 2009; 9: 97).


Dies ist insofern bedeutsam als CTX-M-15 üblicherweise assoziiert ist mit der OXA-1 Betalaktamase, die auf dem gleichen Plasmid liegt, allerdings nicht durch Betalaktamase-Inhibitoren gehemmt wird. Wenngleich es also keine direkten Daten zur Häufigkeit von OXA-1 bei deutschen ESBL-Isolaten gibt, muss dennoch angenommen werden, dass OXA-1 hierzulande häufig ist. Damit hätten also vermutlich viele deutsche ESBL-Stämme einen Resistenzmechanismus gegen Piperacillin/Tazobactam.


Erschwerend kommt hinzu, dass eine Piperacillin/Tazobactam-Resistenz durch OXA-1 offenbar mit dem Vitek 2 schwer zu detektieren ist. In einer Studie hatte der Vitek 2 nur 14% der ESBLs mit zusätzlicher OXA-1 als resistent gegen Piperacillin/Tazobactam erkannt (Pitout et al., Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 333-338). Mittlerweile werden weiterentwickelte Vitek-Karten angeboten. Publizierte Daten zur Performance dieser neuen Vitek-Karten bzw. von anderen automatisierten Verfahren wie dem Phoenix oder dem WalkAway bei OXA-1 produzierenden Stämmen liegen offenbar nicht vor.


In der Zusammenschau würde ich also zur Vorsicht raten, Piperacillin/Tazobactam bei ESBL als sensibel mitzuteilen. Es ist durchaus denkbar, dass man bei einer Klärung der diagnostischen Schwierigkeiten in Zukunft zu anderen Schlüssen kommt.

Wie sollen Carbapeneme bei Ausschluss einer Carbapenemase befundet werden?

So wie gemessen. Dabei können die Ergebnisse für die einzelnen Carbapeneme durchaus unterschiedlich sein, z. B. kann Ertapenem resistent sein, Imipenem aber noch sensibel.

Wie sollen Carbapeneme bei Nachweis einer Carbapenemase befundet werden (bei Enterobacteriaceae)?

Zu dieser Frage liegen nicht ausreichend evidenzbasierte Daten vor; es handelt sich aus unserer Sicht um eine ungeklärte Frage. EUCAST empfiehlt eindeutig, dass auch bei Vorliegen von Carbapenemasen die Messwerte so abgelesen werden sollen wie gemessen, d. h. auch bei Vorliegen von Carbapenemasen dürfte beispielsweise Meropenem als sensibel befundet werden, wenn es denn entsprechend gemessen wurde. Es gibt jedoch auch Expertenmeinungen, die befürworten, dass bei Vorliegen von Carbapenemasen alle Carbapeneme auf resistent interpretiert werden sollten.

Hier einige Argumente für und gegen die EUCAST-Empfehlung (dass Carbapeneme auch bei Vorliegen von Carbapenemasen so befundet werden sollen wie gemessen):

PRO:

  • es gibt in vitro-Modelle, bei denen Meropenem bei Carbapenemase-positiven Stämmen mit niedriger Carbapenem-MHK eine Keimreduktion bewirkt (Bulik et al., AAC 2010; 54: 804-810)

  • es gibt tierexperimentelle Studien, die bei hoher Carbapenem-Dosierung auch bei Carbapenemase-positiven Stämmen mit niedriger Carbapenem-MHK eine Keimreduktion zeigen (Daikos et al., CMI 2007; 13: 196-215)

  • es liegt eine klinische Studie vor, die bei Carbapenem-sensiblen K. pneumoniae mit Carbapenemase unter Carbapenem-Therapie kein schlechteres Outcome zeigt (Daikos et al.; AAC 2009; 53: 1868-1873)

  • als Alternativen bei Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae stehen vielfach nur Antibiotika zur Verfügung, deren therapeutische Effizienz ebenfalls umstritten ist (wie Tigecyclin oder Colistin); es sei nicht einzusehen, bei Carbapenemen strenger vorzugehen als bei diesen Antibiotika

CONTRA:

  • ein Therapieversagen bei Vorliegen eines effektiven Resistenzmechanismus wie einer Carbapenemase erscheint aus theoretischen Überlegungen plausibel

  • die Datenlage ist nach wie vor dürftig: es wurden in den tierexperimentellen und in vitro-Studien nur sehr wenige Stämme untersucht; zu etlichen häufigen Carbapenemasen wie OXA-48 oder NDM gibt es noch gar keine Untersuchungen

  • nur eine einzige klinische Studie (Daikos et al.; AAC 2009; 53: 1868-1873) liegt vor, die einen Hinweis auf die Effizienz von Carbapenemen bei Carbapenem-sensiblen Carbapenemase-positiven K. pneumoniae gibt; diese Studie berücksichtigt aber nur VIM-1 positive Stämme und es ist unklar, ob diese Ergebnisse auf andere Carbapenemasen übertragbar sind

  • auch Befürworter eines Einsatzes von Carbapenemen bei Carbapenemase-produzierenden Stämmen, fordern besondere Therapiemodalitäten wie eine Kombinationstherapie, höhere Dosierungen und prolongierte Infusionen (Daikos et al., CMI 2011; 17: 1135-1141); solche Maßnahmen könnten vergessen werden, wenn bestimmte Carbapeneme einfach mit 'sensibel' befundet werden

  • Antibiogramme werden nicht nur für die Therapie herangezogen, sondern auch bei krankenhaushygienischen Überlegungungen berücksichtigt; es ist denkbar, dass die außergewöhnliche krankenhaushygienische Bedeutung von Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae nicht erkannt wird, wenn bestimmte Carbapeneme einfach mit 'sensibel' befundet werden

Bei jedem Nachweis von Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae aus relevanten klinischen Materialien müssen interdisziplinär Therapieindikation und Therapieoptionen erörtert werden. Das von EUCAST empfohlene Vorgehen kann erwogen werden, wenn durch die Gestaltung der Befunde (z. B. durch auffällige Kommentare) deutlich gemacht wird,

  • dass bei Carbapenemase-produzierenden Isolaten infektiologischer Rat einzuholen ist

  • dass der Einsatz von Carbapenemen nur unter besonderen Bedingungen erfolgen sollte

  • dass es sich um ein krankenhaushygienisch höchst bedeutsames Isolat handelt.